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病歷書寫規範

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最後更新時間:2018/12/25 15:56:40
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各種病歷記錄的書寫要求

 

病程紀錄 (Progress Note)

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄。

(一)病程記錄的完成時間

1.首次病程錄 
急診危重病人及時完成,其餘病人儘快於當天完成。

2.一般病程錄 
病危病人隨時記錄,其餘病人每天記錄,並註明具體記錄時間(幾時幾分)。

新入院的急診危重病人應有總住院醫師 (或以上醫師)及時查視的記錄。

 

(二)病程紀錄內容(Progress Note)

1.首次病程錄 
首次病程錄內容包括:姓名、性別、年齡、職業等一般項目,主要臨床症狀和體徵,實驗室檢查和器械檢查,初步診斷和診斷依據,初步的診療計劃(包括檢查項目、治療措施等,危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交待的情況,並提出觀察病情變化的注意事項。上級醫師應及時審閱、簽名。

2.一般病程錄以SOAP為原則另加下列內容 
(1)病情變化,分析可能的原因和處理意見,病人的思想動態、飲食、大小便等一般情況。 
(2)及時、如實地記錄上級醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等,應能反映出“上級 (主任、專科醫師、總醫師 )”查房的情況。 
(3)治療計劃的執行情況、療效和反應,實驗室、特殊檢查的結果及判斷。
(4)診療操作經過、所見,病人狀態及不良反應等。 
(5)住院期間診療方案的修改、補充及其依據。 
(6)家屬及有關人員的反映、希望和意見(必要時可請家屬或單位領導簽字,並註明與患者關系及簽字日期 )。 
(7)對住院時間較長的病人,定期(1~2個月)做出階段小結(summary note),包括階段病情及診療情況,目前病人的情況和診療上存在的問題,必要時重新修訂診療計劃。

 

(三)病程紀錄的分工及修改

首次病程錄由值班醫師書寫;一般病程錄以住院醫師書寫為主,但上級醫師必須隨時檢查其正確性,並做必要的修改和補充。

 

(四)病程記錄書寫注意點

(1)病程記錄應重點突出,簡明扼要,有分析、判斷、病情預見、診療計劃等,切忌“流水帳 ”。 
(2)必須記錄上級醫師查房或家屬、單位意見和要求,並應寫明上述人員的全名。

卸任交班紀錄 (Off duty note)

由住院醫師在交班前完成,此外還需床邊交接班。交班記錄內容包括: 
(1)簡明扼要的病情小結(Summary)。 
(2)己確定的診斷及其依據,尚未肯定的擬診意見。 
(3)已進行的治療、反應及效果。或手術病人的手術方式和術中發現。 
(4)今後注意事項,對病情觀察和處理的重點,尚須進行的檢查項目及其準備情況,有待採取的治療措施及建議。 
交班記錄緊接病程記錄書寫,不另立專頁,但需在橫行適中位置標明“交班記錄 ”。

接班紀錄 (On duty note)

(1)接班醫師應在複習病歷及有關資料的基礎上,親自重點詢問病史及體格檢 查並書寫接班記錄,扼要記錄治療經過和對病例的分析、治療意見及注意事項。 
(2)危重病人接班後及時完成接班記錄,一般病人在當天完成。 
(3)接班記錄緊接交班記錄書寫,並在橫行適中位置標明“接班記錄”。

轉科及接收紀錄 (Transfer note 及 Acceptance note)

轉科記錄,由住院醫師書寫,主治醫師審簽。其內容包括一般項目、病情小結,診斷和已進行的主要治療,轉科理由,以及提請按收科注意事項,並寫明接收科同意轉科的醫師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫,並在橫行適中位置標明“轉科記錄 ”。 
患者轉入後,接收科住院醫師應寫接收記錄,緊接“轉科記錄”書寫,在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內容包括一般項目,主要病史及體徵,並從本科的角度補充必要的病史及體格檢查,然後提出本科的診療計劃。一般病人接收記錄應在轉科後當天完成,急診及時完成。

會診紀錄

病人在住院期間,因病情需要或出現他科情況需邀請院內有關科會診時,由住院醫師提出“會診申請單 ",也可由實習醫師提出,總住院醫師或主治醫師審簽。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施,請求會診目的及要求。

會診時,雙方醫師應互相見面,共同商討,不得互相推諉。會診醫師不能決定的問題,應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院,應寫明具體時間和聯繫人。

死亡紀錄 (Mortality Note)

1.死亡紀錄(Mortality Note) 
病人住院期間因救治無效死亡者,應在死亡後立即完成死亡記錄,其內容與出院記錄大致相同,但必須著重記述搶救經過及死亡情況。其內容包括:

(1)一般項目;姓名、性別、年齡、入院科別、死亡科別、床號、門診號、住院號、人院時間、死亡時間 (註明時、分)、住院天數、入院診斷、死亡診斷、記錄時間 (註明時、分)。
(2)入院病況摘要。 
(3)住院經過摘要。 
(4)搶救經過。 
(5)最後診斷及死亡原因。 
(6)對死亡病例不論診斷明確與否,應努力說服死者家屬,作屍體病理解剖,並將屍體檢查結果納入病歷中存檔。

2.死亡病例討論記錄 
凡住院死亡病例應在1周內由科室組織死亡病例討論,醫護和有關人員參加,分析死亡原因,吸取診斷治療過程中的經驗教訓, 其內容包括:

(1)討論時間、地點,主持人、參加者的姓名、職務(職稱)。 
(2)病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、最後診斷(包括屍檢和病理診斷 ) 
(3)參加人員發言紀要。 
(4)主持人的總結意見。