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醫務企管部 > 公開資訊 > 便民服務 > 醫療服務(住院須知) > 服務導引 > 健保不給付或部分給付項目公告
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開立費用證明、收據影本、辦理欠款、查詢欠款、費用查詢
LastUpdate:2018/9/7 4:47:32
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開立費用證明、收據影本、辦理欠款、查詢欠款、費用查詢

開立費用證明之申請

    1.本人申請:身份證件正本。
    2.委託代理人申請:
        A.病患身份證件正本、
        B.受委託人身份證件正本、
        C.病患載明委託意旨及範圍之委託書。
    3.未成年人需由法定代理人申請:
        A.法定代理人身份證件正本、
        B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿、病人身分證件正本) 。
    4. 未成年人由委託代理人申請:
        A.法定代理人身份證件正本、
        B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿、病人身分證件正本) 、
        C.法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書、
        D.受委託人身份證件正本。
     5.申辦時間:星期一至星期五上午8點至下午5點30分。
     6.申辦地點:門診大樓後棟二樓客服中心5號櫃檯。
    7.費用:以申請張數計費,
        a、費用證明:一份50元
        b、收據影本:一份10元
        ※ 榮民身份,費用證明無優減(依輔導會規定,優減僅限診斷證明書
        ※ 委託書:現場取件用(下載委託書)。


其他各類證明文書之申請

證明文件種類 所需證件 申請地點 費用
出生證明( 註1) 護理站取得「診斷證明換領單」及父母之身分證或戶口名簿 第二醫療大樓 1 樓掛號櫃檯 從首次申請算起前2份免費,第3份起一份100元。
一般診斷書 ( 註 2) 健保卡或委託書及受託人身分證 各掛號櫃檯皆可辦理 中文每份 100 元 英文每份 200 元
死亡證明書、死產證明 一般身分:往生者之身分證及直系親屬之身分證件。 單身榮民 ( 註 3) 上班時間於門診大樓前棟1樓第 14 號窗口。 下班後及假日於急診掛號櫃檯。 從首次申請算起前3份免費,第4份起每份50元。
影印病歷 身分證或委託書及受託人身分證或其他相關證件正本 門診大樓(後棟)1 樓病歷組櫃檯 ( 分機 2545) 一般身分:每張 20 元,第 11 張起每張 5 元。 榮民:第 1 張免費,第 2 張起依規定計算。
拷貝放射線部執行之X光、電腦斷層、磁振造影等影像 病患身份證或受託人及病患身份證 門診大樓(後棟) 1 樓
病歷組櫃檯(分機2545)
第一筆資料200元,其後每筆100元,至多500元,每增加一張光碟加收200元。

 註1:凡前來本院生產之產婦, 務請攜帶戶口名簿 ,以 便辦理新生嬰兒的出生證明。

 註2:若於出院後申請,請遵循下列方式辦理:

 1.出院前已 申領過 ,因份數不夠欲再複製,請直接至掛號櫃檯繳費、領取;若 出院已逾半年 ,則不

  再受理複製,須掛號經 門診醫師開立 ,再至掛號櫃檯繳費、發給。

 2.若住院期間未曾申領 ,可不需透過門診掛號,請至14號櫃檯填寫申請書,待醫師開立後、會另行通

  知取件。

 註3: 單身榮民: ( 限於上班時間辦理 )

 1.須轄管之榮家或榮民服務處或委託禮儀公司持公函及受託人之身分證件正本憑領。

 2.若有 大陸配偶或直系親屬 親自或委託他人請領,須持經 海基會認證之身分證明及委託書 、受託人

  身分證件等正本憑辦。

 註4:無職榮民死亡證明書:前3份免費,第4份起一份25元。

 5返家後才往生者,則依據「醫療法施行細則」第 53 條規定,需由往生者所在地之衛生所檢驗屍

       體,掣給死亡證明書; 辦理出院前 ( 後 ) ,家屬得申領住院診斷證明書備用 。

 辦理欠款

1.緩期繳付:

 (1)辦理地點:
  A.客服中心(門診大樓後棟二樓)醫務組5號櫃檯。(上班時間08:00-17:30)
  B.急診掛號櫃檯。(作業無休含下班後及例假日)  

 (2)填製「本票」:

若無法當場繳清費用,餘額須由病患本人、或家屬、或親友等填妥本票,且留置身份證明(例如身份證、駕駛執照、或具姓名、身份證字號、及住址等文件)影印本後,才予續辦離院手續。

 (3)填製「當機出(離)院補繳費用同意書」:

若病患急需出(離)院,適遇電腦當機以致無法當即繳清醫療費用,填妥「當機出(離)院補繳費用同意書」,於收悉本院寄達「繳費通知單」後7日內(含例假日)補繳(櫃檯或電匯),且留置身份證明(如上款)影印本,即完成出(離)院手續。

 (4)須於3個月內一次繳清,否則移請法院強制執行。

 (5)若病患為無完全行為能人(未成年人或受監護宣告之人),前揭「本票」及「當機出(離)院補繳費用同意

  書」須由其法定監護人或成年之親友簽署負責。

2.分期繳付:

  (1)辦理地點:客服中心(門診大樓後棟2樓)。

  (2)對象:費用過鉅或家境清寒者。 

  (3)分期繳付原則:原則「上限」分6期(6個月)繳清費用,且須填製「切結書」,以確保本院債權。

A.費用過鉅:

 (A)籌措不及:須繳驗身份證,以每月不得低於2萬元分期繳盡。

 (B)經濟拮据:檢附足以證明無力於短期內繳清醫療欠款之相關文件及身份證(或戶口名簿),填寫

  申請書,最多得分6期繳清欠款。

B.申請社會資源資助者:填寫申請書,送經社工室評估,按下列方式辦理。

 (A)核予資助者:資助後所餘欠款,最多得分6期繳清欠款。

 (B)不符資助者:比照前揭「經濟拮据」規定,最多得分6期繳清欠款。

查詢欠款費用查詢

 1.門診欠款/費用查詢:分機2535、2758

 2.急診欠款/費用查詢:分機2515、2758

 3.住院欠款/費用查詢:分機2531、2758

 

附件檔案

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