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病歷書寫規範

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最後更新時間:2018/9/19 14:57:22
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現病史
  • 食欲情況,有無吞咽困難(發生及持續時間,對流質和固體食物咽下反應,自覺咽下困難的部位,進展速度 )
  • 腹痛:部位、性質、發生時間,有無節律性、周期性和放射痛,緩解因素,疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關係。
  • 嘔心、嘔吐:發生的時間、誘因、程度,與進食的關係;與其他症狀或體徵,如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關係 ;嘔吐物的性質、數量、顏色和氣味。
  • 嘔血和便血:數量、顏色,有無伴發全身症狀,並注意便血與糞便的關係。
  • 腹部腫塊:發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性。
  • 大便:次數、性質、顏色和氣味,有無裡急後重。
  • 有無發熱、體重減輕等。
過去史、個人史、家庭史
有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術後情況,煙酒嗜好程度及為時多久;家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。
體格檢查
  • 皮膚、粘膜:有無黃染、色素沉著,有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管徵和腹壁淺表靜脈曲張,有無肝臭。
  • 有無腮腺、甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大,有無男子乳房發育及睪丸萎縮。
  • 腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。
  • 腹部腫塊:部位、大小、質地、表面情況,邊界是否清楚,有無壓痛,可否移動,與呼吸的關系。
  • 肛門指檢。