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病歷書寫範例

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最後更新時間:2019/3/4 13:22:07
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(一)入院病史的收集
病史的收集分兩大部份即「聆聽」及「詢問」。聆聽時當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,可進行啟發,但切忌主觀片面和暗示。詢問病史時要關心患者,有同理心獲取患者信任和合作。詢問時既要全面又要抓住重點 ; 避免主觀臆測和先入為主。
一般項目
。。姓名 , 性別 , 年齡 , 婚姻 ,種類、 民族 , 職業 , 出生地 , 現住址 , 工作單位 , 電話 , 入院時間 , 記錄時間 , 病史敘述者。 
填寫要求 : 
(1) 職業應寫明具體工作類別 , 如公務員 (文書)、待業、教師、退休教師等 ,不能籠統地寫為工人、副理等。
(2) 入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。 
(3) 病史敘述者 ; 成年患者由本人敘述 ; 神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。
主 訴 (Chief comp1aint)
(1) 主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其持續時間、性質或程度、 部位等,根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭。 
(2) 不以診斷或檢驗結果為主訴內容 ( 確無症狀者例外 )。主訴多於一項時 , 可按主次或發生時間的先後分別列出。
現病史 (Present i11ness)
。。現病史是病史的主體。以主訴為中心 , 按症狀出現的先後 , 詳細記錄從發病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和歷次診療情況。現病史的收集,其實也是鑑別診斷的開始。其內容主要包括 : 
1.起病情況: 
發病於何時、何地、如何起病。起病的緩急,發病的可能原因和誘因 (必要時包括起病前的一些狀況 ) 
2.主要症狀的發生和演變過程 : 
(1)主要症狀(或體徵)出現的時間、部位、性質、程度、持續時間、緩解或加劇的因素及其演變過程之詳細描述、直至入院為止。
(2)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者,應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近一次發作直至入院的情況。
3.伴隨症狀 
伴隨症狀與主要症狀之間的相互關聯與其發生時間特點和演變情況。對具有鑑別診斷意義的重要陰性症狀和體徵也應加以記載。
4.診治經過 
曾在何時何地就診,診斷為何病,做過何種重要檢查,接受那些治療,效果如何,有無不良反應,應重點加以記錄。對曾用過的重要特殊藥物要記明用法、劑量和所用時間。
5.一般情況: 
發病以來的一般情況,應簡要記述患者食慾、食量、睡眠、體力狀況、體重變化、何時無法工作或臥床。
6.與現病有關的病史 
風濕性心瓣膜病患者的現病史應從風濕熱患病時開始,心肺病合併感染患者的現病史要從慢性支氣管炎發病時開始。不論有關病史年月多久,仍屬現病史。
既往史 (Past history)
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況 , 其內容主要包括 : 
(1) 既往一般健康狀況。 
(2) 有無患過傳染病、地方性疾病 (如烏腳病)和其他疾病,發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病,診斷確定者可用病名 ; 對診斷不肯定者,簡述其症狀 。
(3) 有無預防接種、外傷、手術史。
過敏史 (A11ergy history)
藥物、食物和其他接觸物之過敏史等 (包括時間、症狀)。
藥物史 (Drug history)
長期用藥史、維他命、健康食品補品等 (包括藥名、劑量和所用時間)。
系統回顧 (Systemic review)
接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病 , 這是病歷不可缺少的部分 , 它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過疾病 , 以及這些已發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。
(1) 呼吸系統 : 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。
(2) 循環系統 : 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓史等。 
(3) 消化系統 : 有無食慾改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 
(4) 泌尿生殖系統 : 有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排 尿困難、腰痛、水腫史等。 
(5)造血系統:有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻出血、牙齦出血史等。 
(6)內分泌系統及代謝;有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史,有無性格、體重、毛髮和第二性徵改變等。 
(7)神經系統:有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。 
(8)肌肉骨骼系統:有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙孿、萎縮、癱瘓史,有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。
個人史
(1)出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區),受教育程度和業餘愛好等,運動習慣等。 
(2)煙酒嗜好及其攝入量,有無其他嗜物和麻醉毒品攝入史。 
(3)過去及目前職業、工作環境。須了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史,並應註明接觸時間和程度。 
(4)是否患過下疳及淋病等性病。
(5)精神狀態有無重大精神創傷。
旅遊史 (Trave1 history)
有無出國(註明國家、時間、地點及旅遊概況)、有無至疫區。
接觸史 (Contact history)
最近是否去醫院(註明那一家醫院、做什麼事),是否探病(病人有什麼病,是否發燒、有什麼症狀),親友是否有類似疾病症狀。
婚姻
  結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況。若配偶死亡,應寫明死亡原因及時間。
家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關的疾病,死亡者應註明死因及時間。
(2)有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等,如已死亡,記錄死亡原因及年齡。
(3)有無傳染病史及與遺傳有關的疾病,必要時應繪出家系圖。
(4)必要時尚應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。 
(5)各專科應記載是否有與家族相關的特殊疾病,例如B型肝炎。
(二)體格撿查
。。體格檢查必須仔細認真,按部位和系統順序進行,既有所側重,又不遺漏陽性體徵。對病人態度要和藹、嚴肅,手法須輕柔。注意病人反應,冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,先進行搶救處理,待病情穩定後再做詳細檢查 ;不要搬動過多,以免病情加重。其具體內容如下:
1.生命體徵
體溫(T)(℃)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa)。
2.一般狀況 
發育(正常與異常),營養(良好、中等、不良),體位(自主、被動、強迫或輾轉不安 ),步態,面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否與醫師合作。
3.皮膚及粘膜 
顏色(潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無水腫、皮疹、淤點、淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕,毛髮分布情況等,如有,應記述部位,範圍 (大小)及形態等。
4.淋巴結 
全身或局部淺表淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、癭管、疤痕等 )。
5.頭部及其器官 
(1)頭顱 :大小、形態、有無壓痛、包塊,頭髮(量、色澤、分布、禿發及斑禿)。 
(2)眼 :視力(必要時檢查),眉毛(脫落、稀疏),睫毛(倒睫),眼瞼(水腫、運動、下垂),眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫),結膜(充血、出血、蒼白、水腫),鞏膜(黃染),角膜(透明、混濁、反射),瞳孔(大小、形狀、對稱、對光及調節反應)。
(3)耳 :聽力,有無畸形、分泌物、乳突壓痛。
(4)鼻 :有無畸形、鼻翼扇動、(nasa1 f1are)分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。 
(5)口 :口腔氣味,唾液分泌,唇(畸形、顏色、皰疹、激裂、潰瘍、口角偏斜 ),牙 (齲齒、缺齒、義齒、殘根),牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線),粘膜(發疹、潰瘍、出血),舌(形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜),扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜),咽(色澤、分泌物、反射),喉(發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。
6.頸部 
是否對稱,有無強直、頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動、腫塊,氣管位置,甲狀腺 (大小、硬度、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度)
7.胸 部 
(1)胸廓(對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛),呼吸(頻率、節律、深度),有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。 
(2)肺臟: 
視診:呼吸運動(兩側對比),呼吸類型,有無肋間隙增寬或變窄。 
觸診:語顫,有無胸膜摩擦感、皮下捻髮感。 
叩診:叩診音(清音、濁音、實音、過清音或鼓音),肺下界、肺下緣移動度。 
聽診:呼吸音(性質、強弱、異常呼吸音),有無乾、濕性囉音及胸膜摩擦音,語音傳導 (注意對稱部位)等。 
(3)心臟: 
視診 :心尖搏動(位置、範圍、強度),有無心前區隆起。 
觸診:心尖搏動(性質、位置、範圍、強度),有無震顫(部位、期間)和心包摩擦感。
叩診:心臟左、右濁音界(相對濁音界),用各肋間距正中線的距離表示,並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離。
聽診 :心率,心律,心音(強度、分裂、P 2 與A 2 的比較、額外心音、奔馬律),有無雜音 (部位、性質、時期、強度、傳導方向)和心包摩擦音。
8.血管檢查 
(1)橈動脈:脈率,節律(規則或不規則、脈搏短絀),有無奇脈、交替脈,左右橈動脈脈搏的比較,動脈壁的性質、緊張度。 
(2)周圍血管徵:有無毛細血管搏動、槍擊音、水衝脈。
9.腹 部 
(1)視診:外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷),呼吸運動,臍,有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張 (如有,記錄血流方向)、胃腸蠕動波、上腹部搏動。
(2)聽診:腸鳴音(正常、增強、減弱或消失),有無振水音、血管雜音。
(3)叩診:肝濁音界,有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。
(4)觸診: 
腹壁 :腹壁緊張度,有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊(部位、大小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度)。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。
肝臟 :大小(右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之),質地,表面,邊緣,有無壓痛和搏動。
膽囊 :大小,形態,有無壓痛。 
脾臟 :大小,硬度,表面,邊緣狀態,有無壓痛。巨脾以三線法表示(圖1)。
腎臟 :大小,形狀,硬度,移動度,腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛,有無膀胱膨脹。
10.肛門及直腸 
有無痔、肛裂、脫肛。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛,前列腺大小、硬度 ;特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動度等 )。指檢退出時應注意指套便染的顏色。
11.外生殖器 
根據病情需要做相應檢查。 
(1)男性:陰毛分布,有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物,包皮,睪丸,附睪,精索,精索靜脈曲張,鞘膜積液。 
(2)女性:必要時請婦科檢查。男醫師檢查時必須有女醫務人員陪同。
12.脊柱及四肢 
(1)脊柱:有無畸形、壓痛、叩擊痛,活動度。 
(2)四肢:有無畸形、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強,關節 (紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直)。
13.神經系統 
(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睪反射,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,膝腱反射,跟腱反射。 
(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)徵等。 
(3)腦膜刺激征:頸項強直,布魯辛斯基(Brudzinski)徵,克尼格(Kernig)徵。 
(4)必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。
14.口腔顎顏面檢查
(1)頭皮: 頭髮脫落、顱骨變形、外傷、局部腫脹
(2)顏面:臉色蒼白、發紺、顏面麻痺、顏面腫脹、軟組織創傷
(3)眼睛:鞏膜黃疸,鞏膜充血,復視,眼肌麻痺,眼瞼腫脹,眼眶外傷,眼距過寬,眼球凸出,眼球凹陷
(4)耳朵:變形,化膿性耳漏,出血性耳漏,耳後瘀血(Battle's sign),耳殼外傷
(5)鼻子:鼻漏,鼻出血,鼻中膈彎曲,鼻子變形,鼻部外傷
(6)頸部:頸靜脈怒張,甲狀腺腫,頸部僵硬,氣管偏移,頸動脈雜音,腮腺腫大,淋巴結腫塊,感染,外傷
(7)口腔:潰瘍,白斑,念珠菌感染(鵝口瘡),扁平苔蘚,紅斑,舌部或唇部發紺,腫瘤,出血,外傷
(8)顏面骨:骨折,不對稱,感染,囊腫,腫瘤
(9)喉部:吞嚥疼痛,吞嚥困難,扁桃腺腫大
(10)顳顎關節:腫脹, 疼痛,關節聲響,脫臼,張口困難, 最大張口度
(11)Dental structures
periodontitis:
missing teeth:
Other finding:
(12) Other intraoral findings
(三)實鹼室及器械檢查 
。。記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查,應註明檢查地點及日期。
(四)初步診斷 (Impression)
。。與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷,入院診斷由主治醫師在病人入院後 24小時內作出,標出診斷確定日期並簽名。
(五)記錄審閱者簽名 
。。簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方畫一條斜線,以便上級醫師審閱、修改後簽名。
(六)診斷(Diagnosis)或診斷修改(Revised Diagnosis)

 附件二 
一般病程錄以SOAP為原則另加下列內容 
(1)病情變化,分析可能的原因和處理意見,病人的思想動態、飲食、大小便等一般情況。 
(2)及時、如實地記錄上級醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等,應能反映出“上級 (主任、專科醫師、總醫師 )”查房的情況。 
(3)治療計劃的執行情況、療效和反應,實驗室、特殊檢查的結果及判斷。
(4)診療操作經過、所見,病人狀態及不良反應等。 
(5)住院期間診療方案的修改、補充及其依據。 
(6)家屬及有關人員的反映、希望和意見(必要時可請家屬或單位領導簽字,並註明與患者關系及簽字日期 )。 
(7)對住院時間較長的病人,定期(1~2個月)做出階段小結(summary note),包括階段病情及診療情況,目前病人的情況和診療上存在的問題,必要時重新修訂診療計劃。


附件三.
卸任交班紀錄 (Off duty note)
由住院醫師在交班前完成,此外還需床邊交接班。交班記錄內容包括: 
(1)簡明扼要的病情小結(Summary)。 
(2)己確定的診斷及其依據,尚未肯定的擬診意見。 
(3)已進行的治療、反應及效果。或手術病人的手術方式和術中發現。 
(4)今後注意事項,對病情觀察和處理的重點,尚須進行的檢查項目及其準備情況,有待採取的治療措施及建議。
交班記錄緊接病程記錄書寫,不另立專頁,但需在橫行適中位置標明“交班記錄”。
接班紀錄 (On duty note)

(1)接班醫師應在複習病歷及有關資料的基礎上,親自重點詢問病史及體格檢查並書寫接班記錄,扼要記錄治療經過和對病例的分析、治療意見及注意事項。 
(2)危重病人接班後及時完成接班記錄,一般病人在當天完成。 
(3)接班記錄緊接交班記錄書寫,並在橫行適中位置標明“接班記錄”。


附件檔案

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