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關於麻醉

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最後更新時間:2018/10/24 16:09:26
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       麻醉醫師的工作除了在術中麻醉病患以協助外科大夫能順利進行手術外,相關工作仍以確保病患安全為最高原則。因此,我們的工作內容涵蓋了手術前訪視、手術中麻醉之進行、一般及重症病患手術後恢復室照護、及手術後止痛。所以,麻醉相關工作的進行並不只侷限在白天或是常規手術而已,為提供病患安全、溫馨、高品質的醫療照護。我們也在假日甚至夜間急診手術麻醉進全年無休的支援。
一般病患有關麻醉方面常見的問題整理如下:
 

 

一、麻醉方式有哪些種類,我們可自己挑選嗎?

目前本院常用來輔助手術進行的麻醉方式有:
 
1.經氣管內管全身麻醉 (general anesthesia):
       主要透過氣管內管輔助病患術中的呼吸(或合併給予麻醉氣體),依需要可配合靜脈給藥以達成術中足夠的止痛、睡眠及肌肉鬆弛。經由呼吸道的建立能確保病患有足夠的通氣量及氧氣濃度,另外,也能調整適當的麻醉氣體濃度以維持病患血壓、心跳的穩定。所以,大部份的手術以及一些重大手術包括開心手術、開顱手術、肺部切除等均可由麻醉方式來完成。麻醉後常見的不適主要有喉嚨痛、聲音沙啞、噁心、嘔吐等。
 
2.面罩式全身麻醉 (general anesthesia with laryngeal mask):
主要透過合適的面罩(mask)、或是由喉罩氣道(laryngeal mask)係一種不具侵犯性且有效可靠之氣道通氣器材來維持病患的呼吸並給予麻醉氣體來達成手術中的止痛、睡眠。一般相對經氣管內管全身麻醉病患所需的靜脈藥物較少。所以本麻醉方主要適用在較短時間的手術如小兒科的疝氣手術。另外,無需氣管內管插管,病患術後喉嚨不適以及聲音沙啞的產生也較經氣管內管全身麻醉 (general anesthesia)少,常見的不適主要是噁心、嘔吐等。
 
3.靜脈麻醉 (intravenous anesthesia):
      主要是經由靜脈給藥,達成病患手術中的睡眠及止痛,也有人把靜脈麻醉也歸入是全身麻醉方式的一種。因為一般使用來麻醉的靜脈藥物大多需經人體肝、腎的代謝或排泄,在太長時間的手術中因相對需較大量的藥物來達成麻醉,所以也可能會影響病患手術後甦醒時間。因此,本麻醉方式主要適用在較短時間的手術(如子宮搔刮術等)。對於呼吸道的維持程度不如經氣管內管全身麻醉,但病患也較不會有喉嚨的不適,常見的不適主要還是噁心、嘔吐等。
 
4.半身麻醉:主要有兩種
a.脊髓麻醉 (spinal anesthesia)
主要在脊椎內的蜘蛛膜下腔注入局部麻醉藥達成神經阻斷及手術中止痛的目的。因為只適用施行計劃部位的手術,不易再調節麻醉部位的高度,不適合太長時間的手術。另外,因脊髓神經分布的特性,本麻醉適用在下肢手術(如膝關節置換)、下腹部手術(剖腹產)等。另外,因血壓的變化性較大,所以並不適用病患有太嚴重的疾病(如主動脈辮狹窄)。常見的術中及術後不適主要有嘔吐、噁心、下肢短暫麻痺等。
b.硬脊膜外腔麻醉 (epidural anesthesia)
透過置入脊椎硬脊膜外腔小導管加入局部麻醉藥達成神經阻斷及術中止痛的目的。本麻醉方式比起脊髓麻醉來適用於較長時間的手術,對呼吸功能及血壓變化的影響也較小,有時也會使用來達成手術後止痛。另外,也不局限下肢手術、一些上腹部手術也適合。但執行的技術因難度較高。常見的不適主要也是嘔吐、噁心及肢體會有短暫感覺遲鈍。
 
      以上介紹的麻醉方式的選擇,主要由麻醉醫師及外科醫師在手術的部位、時間、特性以及病患的潛在疾病如凝血功能、心血管疾病等整體評估後,決定出最有利於病患及手術能順利進行的方式。
 
 
 

二、麻醉有危險嗎?有哪些不適嗎?

 

  1. 麻醉的風險源主要與病患本身潛在疾病(如併心血管疾病、肺功能不佳…)或先天條件 (如年紀太大或太小…)、及與病患所接受的手術種類(如心肺手術或腦部手術等)有關,基本上在病患接受手術前外科大夫先會為病患開立必要的檢查及會診(如會診心臟內科大夫做心臟功能的評估),而麻醉前會由麻醉大夫再做評估並按病患病情需要準備需要的監視設備,以期降低病患可能發生意外的風險。
     
  2. 一些常見的麻醉後不適依麻醉方式表示有 :
  • 經氣管內管全身麻醉:麻醉後常見的不適主要有喉嚨痛、聲音沙啞、噁心、嘔吐等。
  • 面罩式全身麻醉:常見的不適主要是嗯心、嘔吐等。
  • 靜脈麻醉:病患也較不會有喉嚨的不適,常見的不適主要還是嗯心、嘔吐等。
  • 半身麻醉:常見的術中及術後不適主要有嘔吐、噁心、下肢短暫麻痺或有短暫感覺遲鈍。

 

三、引進最新麻醉甦醒技術,提升麻醉安全品質!
 

      本部門已引進了 sugammadex之藥物。

      麻醉醫師的職責是維持病人手術中生命徵象穩定,能完成術後良好的恢復順利甦醒。有些患者在手術結束時,神經肌肉阻斷劑尚未消退,肌力仍未恢復正常。此時,麻醉科醫師除繼續維持通氣順暢,直到阻滯消退和肌力恢復之外,也會依照病人情況給予阻斷神經肌肉的逆轉劑。

      而在術後給予 sugammadex藥物,病人的神經肌肉傳導功能就能迅速恢復功能,沒有延遲移除氣管內管的問題,讓病患能在更安全、舒適的情況下甦醒,達到更高且更安全的麻醉醫療品質。


 

 

 

 

 四、麻醉期間之保暖方式,病患的新選擇!

 

 

 

五、中榮麻醉(或手術)延後暨取消的要件(附件一)

 

一. 總則
1. 本規範目的為減少手術室中之麻醉或手術取消,以增加手術室利用率。
    麻醉部醫師於術前訪視時,若病人的檢查並未完成;或訪視後,發生之病情變化等,而考慮延後或取消麻醉時,爰訂定此規範以便遵循。


2. 原則上,本規範所列舉情形之病人,其手術應延後或取消,僅於例外時照常進行。
  「例外」指與麻醉主治醫師就個案狀況討論後,若麻醉主治醫師同意時,始直接進行手術。
   若本規範未列舉之病人直接進行手術有顯然危及病人安全之可能時,仍應考慮延後或取消手術。


二. 心血管系統:
1. 新發生之胸悶、胸痛、昏厥(Syncope)、呼吸窘迫。
2. 心電圖之發現[1]:
    二度二以上之房室傳導阻滯
    Ventricular arrhythmia
    Supraventricular tachyarrhythmia
    New onset ST-T changes
3. 心臟超音波之發現:
   Moderate 以上程度之Valvular stenosis/regurgitation
   Pulmonary hypertension: RV hypertrophy、RV systolic
   pressure/SBP >0.66、mean PA pressure >40 等情形時,應提前會診麻醉部醫師[2]。
    任何 ejection fraction <30%且進行非心臟手術之病人。
4. 與手術目的無關的 Decompensated heart failure[1]。
5. CAD[1]:
    放置 Drug-eluting stent 的病人應於支架置放至少180 天後,才考慮進行手術。若情況允許,最好應延至一年後才手術。
    放置 Bare metal stent 的病人應等候至少30 天。
    單純進行 balloon angioplasty 的病人應至少等候兩週。
6. 高血壓:
    使用 beta blocker、ACEI、ARB 的病人不要停藥,術前應照常使用[1]。
    Hypertensive Crisis: SBP >180mmHg 或 DBP >110mmHg的病人應延後手術,並於等候期間時,調整降壓藥物。請勿於術前開立
    Adalat (Nifedipine),已有許多個案報告指出於此狀況下使用短效型calcium channel blocker 時,易造成病人CVA[3]。


三. 糖尿病及血糖:
1. HbA1C >9% 的病人應延後常規手術[4]。
2. 高血糖合併 dehydration, DKA 或HHS 的病人,若與手術目的無關時,應延後常規手術。血糖監測值大於300mg/dL 時,應鑑別診斷是否有DKA 或HHS 之情形[5]。
3. 血糖監測值 >400mg/dL 的病人應延後常規手術[5]。
 

四. 腎功能、電解質及酸中毒:
1. 急性變化之酸血症 (pH<7.35) 的病人應延後常規手術。
2. 血鉀 5.5meq/L 以上且非為檢體溶血的病人應延後常規手術。若有檢體溶血情形,應於術前重新檢測。
3. Moderate to severe hyponatremia (<130meq/L) 的病人應延後手術[6]。


五. 意識狀態改變:
1. 若病人接受常規手術且有急性意識狀態改變 (GCS 掉分)時,應延後手術。
   需查明原因且治療後,再進行手術。


六. 肝功能指數:
1. 若病人 AST >200 或ALT >200、且原因不明確、與手術目的無關時,應延後並查明原因後,再進行手術。


七. Reference:
[1] 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation
     and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery:Executive Summary.
[2] Ramakrishna G, Sprung J, Ravi BS, et al. Impact of Pulmonary
     Hypertension on the Outcomes of Noncardiac Surgery --- Predictors of
     Perioperative Morbidity and Mortality. J Am Coll Cardiol2005;45:1691–9
[3] Schwartz M, Naschitz JE, Yeshurun D, et al. Oral Nifedipine in the
     Treatment of Hypertensive Urgency: Cerebrovascular Accident
     Following a Single Dose. Arch Intern Med 1990;150(3):686-687
[4] Miller JD, Richman DC. Preoperative Evaluation of Patients with
     Diabetes Mellitus. Anesthesiology Clin 2016;34:155–169
[5] Alexanian SM, McDonnell ME, Akhtar S. Creating a Perioperative
     Glycemic Control Program. Anesthesiol Res Pract 2011;2011:465974
[6] Leung AA, McAlister FA, Rogers SO Jr, et al. Preoperative
     Hyponatremia and Perioperative Complications. Arch Intern Me2012;172(19).


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• 中榮麻醉(或手術)延後暨取消的要件 -附件一.pdf