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住院醫師教育訓練計劃

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最後更新時間:2018/11/11 22:20:44
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台中榮總外科部兒童外科住院醫師訓練計劃
                                             
壹、簡介
  兒童外科在外科中屬於較專門、精細且多樣化的次專科。兒童外科醫師必須同時具備外科和兒童醫學方面的知識,以及較為細膩的手術技巧。處理的疾病範圍包括十八歲以下之新生兒、嬰幼兒以及青少年等時期的外科疾病,但不包括心臟外科、骨科及神經外科之疾病。
  本院自開院以來即有兒童外科成立,至今已有二十多年的歷史,處理各類兒童外科疾病已達國際水準。本院亦是中部地區唯一的公立醫學中心,負責中部地區各種兒童外科疾病之轉診及治療,對於新進兒童外科住院醫師的訓練更是責無旁貸。
 
貳、訓練目標
瞭解兒童外科常見疾病之診斷及治療,並依住院醫師之資歷給予適當的手術室指導,培養其獨立執刀之能力。並於門診看診、病房巡房及晨會主治醫師教學時,對於醫學倫理及法律、與病人及病人家屬之溝通技巧等,隨機與住院醫師討論,以期培養出具全人醫療照顧思考之外科醫師。
 
?、訓練師資
兒童外科次專科證書一覽表

 

姓名
周佳滿
黃勝揚
職稱
科主任
主治醫師
次專科醫師證書字號
外專醫字第004456號
兒外專醫證字第107號
胸心外醫證字第228號
台胸學會醫證字第0708號
外重專字第0188號
外專醫字第006203號
兒外專醫證字第136號
備註
 
國立陽明大學兼任助理教授
 
國立陽明大學兼任講師

 

 
肆、教學資源
一、門診教學上,了解各種門診病人的病程之詢問技巧、診斷方法,以及病人手術前後所遭遇問題的處理方法。
二、在主治醫師指導下,學習如何做好住院病患術前之準備以及術後之照顧,常規傷口換藥之無菌技術,中央靜脈導管、胸管及氣管內管置入等臨床基本技術。
三、在手術室中,學習病人術前的準備、無菌技術及手術之執行。輪班執勤時,在上級醫師指導下,了解急診病人的處理流程、急診手術之進行及術後之照顧。住院病人若有突發狀況時,必須到場診視病人並給予適當之處置;若所遭遇之狀況超出自己能力範圍,必須立刻知會上級醫師,並在上級醫師指導之下,共同處理病人的問題。
四、遇到病人的特殊問題,應主動詢問上級醫師如何處置,並將討論結果牢記在心。
 
伍、訓練課程
依照95年7月1日生效之外科專科醫師訓練課程基準,在各外科相關科別接受訓練四年後,可符合外科專科醫師考照資格;取得外科專科醫師執照滿一年,並加入台灣小兒外科醫學會會員滿兩年後,可達兒童外科專科醫師考照資格。
 
陸、訓練方式
一、    每週二上午7:30專科醫師講座及科務會議。
地點:綜合大樓3 F兒童外科辦公室。
二、    每週二下午6:00 外科部 Chief Round。
地點:第一醫療2 F視聽教室。
三、每週三上午7:00外科部 Service Meeting 及 Grand Round。
地點:第一醫療2 F視聽教室。
四、每週四上午7:30 住院及實習醫師期刊雜誌選讀報告及晨會。
地點:綜合大樓3 F兒童外科辦公室。
五、每月第二或第三週之週二上午7 : 30 兒童外科及兒醫部聯合病
例討論會。地點:第二大樓4 F會議室。
六、每週一、二、三、五下午2:00 門診臨床教學。地點:第二醫療大樓一樓兒童外科門診;門診結束後,科主任及主治醫師總查房。
七、每週一、二、三、五上午手術室教學。每週四全日手術室教學。
八、每週一、二、三、五下午門診結束後及每週四下午手術結束後,下午5:00 病房巡診教學。地點:第二醫療大樓W66、SBR、 NICU、 PICU、Baby Room等病房。
 
柒、核心臨床技巧
7.1 急性闌尾炎
一、病史詢問技巧:
包含腹痛開始的時間、腹痛的部位(若有轉移痛,其轉移的部位,距發病開始的時間多久)、是否為持續性腹痛,導致腹痛之引發或減緩之因子,與腹痛相關之症狀,如:食慾不振、噁心、嘔吐、便秘、腹瀉、發燒等症狀之有無,及其出現的先後順序。腹痛前有無特殊之飲食,到院前的就醫史(包含所做的檢查結果及所接受的藥物治療),家人有無類似的症狀。
二、理學檢查:
1. 讓病童平躺觀察其腹部是否隆起。聽診鑑別其腸蠕動是否正常。敲診以發現是否有不正常之鼓音。觸診以發現是否有觸痛點或反彈痛,其疼痛的部位是否侷限於McBurney’s point,或以擴散至下腹部,甚至整個腹部。
2. 檢查是否有Rovsing sign (病童平躺,輕壓病童的左下腹      後,引起右下腹疼痛),obturator sign (病童平躺,內收屈曲的右腳後,引起右下腹疼痛),或psoas sign (病童左側躺,伸展右腳及髖關節向後,引起右下腹疼痛)。
3. 肛門指診時,若發現直腸前陷凹處有壓痛時,則表示有破裂      闌尾炎及骨盆腔闌尾炎的可能。
三、實驗檢查:
實驗檢查對於早期闌尾炎的診斷幫助不大。有 90% 的病童,白血球計數檢查呈現中度增加,介於10,000/ccmm到 15,000/ccmm之間,以中性球居多,有時在闌尾炎早期或闌尾已經破裂時,白血球反而會減少。血液中C-reactive protein (CRP)濃度,可以用做鑑別診斷的參考。當發炎的闌尾炎非常靠近輸尿管或膀胱時,小便中會發現白血球和紅血球計數上升。
四、影像檢查:
腹部 X 光片,可以表現出不正常的腸氣、糞石、脊柱右側彎、腰肌影像消失、腹水、右下側軟組織影像、腸道外積氣,以及大腸在肝彎處突然消失 (cut-off sign)。腹部超音波檢查,由於不具放射性,且對於術前的鑑別診斷、術後腹內膿瘍的診斷及治療,都非常有效,當闌尾的內徑大於 6 毫米,而且周圍有液體聚積時,就要高度懷疑是此症。電腦斷層攝影則對於較複雜的闌尾炎及術後併發症的產生,具診斷價值。
五、在特殊的情況下,有些病童闌尾炎的診斷被延遲了,身體檢查時發現在右下腹部或直腸前凹陷處,有一壓痛的腫塊,但並沒有廣泛性腹膜炎的症狀,可能是闌尾發生穿孔之後,很快就被腹膜或鄰近腸道所包圍,而在闌尾附近形成膿瘍。治療原則是禁食、靜脈輸液和廣效抗生素的使用,通常壓痛的腫塊會逐漸減小而消失。經腹部超音波檢查確定膿瘍消失後,病人可先行出院,待3個月後再行間隔性闌尾切除手術。
六、住院醫師於診斷確立後,參與或於上級醫師指導下執行手術,了
解疾病治療之過程。
 
7.2 嬰兒肥厚性幽門狹窄( Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis,
       IHPS)
一、病史詢問技巧:
包含病嬰開始嘔吐的時間、嘔吐的程度是否逐漸加劇、是否每次餵食完皆有嘔吐、嘔吐物的性質( bilious or non-bilious、有否coffee-ground substance )、是否有噴射性嘔吐、最近體重是否有正常的增加及病嬰的活力如何等。
二、理學檢查:
讓病嬰平躺並(以奶嘴)安撫使其不哭鬧,若病嬰的胃很脹,則應先以胃管抽吸將胃排空。輕輕沿著肝的下緣觸診,會在右上腹或上腹部摸到enlarged pylorus,像一個在手指下滑動的橄欖核,稱為olive body。
三、實驗檢查:
       嚴重嘔吐的病嬰可能有 hypochloremia,hypokalemia 及metabolic alkalosis,必須於手術前先行矯正。
四、影像檢查:
1. KUB上可見到脹得很大的胃,及減少甚至消失的腸氣造成的single-bubble sign。
2. 腹部超音波是目前診斷IHPS的標準檢查。若在超音波下看       到pyloric muscle wall 的厚度大於或等於 4 mm,且pyloric       channel 的長度大於或等於14 mm,即可診斷為IHPS。
3. UGI series也是一個很好的診斷工具,但因腹部超音波的盛行且診斷的準確率很高,目前較少做這個檢查。在IHPS病嬰的UGI series片子上可見到由增長且變細的 pyloric channel 顯影形成的string sign。
五、這個疾病須與 pylorospasm,malrotation,volvulus 等疾病做鑑別診斷。
六、住院醫師於診斷確立後,參與或於上級醫師指導下執行手術,了解疾病治療之過程。
 
捌、考核方式
一、指導老師評估
住院醫師於本科訓練結束後,由負責指導之專科醫師及總醫師就其學習精神、服務態度及學識能力及實際參與科內活動紀錄表予以評分;並利用DOPS、mini-CEX、workplace assessment等評量方法來評估。
二、外科部住院醫師學習訓練評估
每年舉行兩次訓練成果評估,包括筆試及口試,內容涵蓋外科臨床醫學概念與基本臨床技能、手術基本技巧、dry lab.基本技術及各次專科專業技能等。
三、雙向回饋
每位住院醫師每個訓練課程進行至少1次書面回饋,以了結學員學習狀況,並作為教學改進之參考。