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病人安全通報

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最後更新時間:2019/3/6 9:23:43
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通報流程

 

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病人安全通報流程

一、目的:

為改善不良醫療過程所產生之醫療錯誤,擬設立本院院內『病人安全通報系統』通報系統。建立保密及免責的精神,鼓勵院內員工通報病人安全事件。期望能經由好的通報系統從錯誤中學習,並藉由組織再造、運用組織內外資源,增強組織系統預測錯誤的能力,達成預防醫療錯誤、改善醫療照護品質與促進病人安全之目標。

二、通報原則
病人安全通報系統採匿名、自願、不究責、保密與共同學習五大原則,通報者無須表達個人真實姓名,所通報之事件內容若牽涉到個人或機構名稱亦遭系統去除,無任何究責機制,純粹以共同學習避免錯誤為出發點。

三、通報事件類別有哪幾種?

藥物事件: 與給藥過程相關之異常事件。
跌倒事件 :因意外跌落至地面或其他平面。
手術事件 :在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。
輸血事件 :自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。
醫療照護事件: 醫療、治療及照護措施相關異常事件。
公共意外事件: 建築物、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關事件。
治安事件 :如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。
傷害行為事件 :如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。
管路事件 :如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。
不預期心跳停止事件: 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。
麻醉事件: 與麻醉過程相關之異常事件。
檢查/檢驗/病理切片事件: 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。
其他事件: 非上列之異常事件

四、名詞定義:

  跡近錯失:由於不經意或即時的介入使得原本發生在病人身上的事件未發生。

 無傷害:事件發生,但未造成傷害。

 輕度傷害:需額外探視評估或觀察,但是不需要治療。

 中度傷害:需額外探視評估或觀察,需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。

 重度傷害:需額外的探視評估或觀察外,尚須特別的處理導致住院、延長住院或延後原有排程。

 極重度傷害:永久性殘障。

 死亡:造成人員死亡。